Специалисты

Статья опубликована в журнале Врач №5 2014 год, стр.39-43

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСДЕРМАЛЬНОГО ГЛЮКОЗАМИНОВОГО КОМПЛЕКСА «ХОНДРОКСИД® МАКСИМУМ» ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

Е.А. Беляева
Кафедра внутренних болезней Медицинского института ТулГУ

Представлены результаты сравнительного контролируемого исследования крема для наружного применения «Хондроксид® Максимум» и раствора для внутримышечного введения «Алфлутоп» у пациентов с остеоартритом коленных суставов. При анализе индекса WOMAC отмечено наиболее динамичное реагирование по показателю боли, сопоставимое для двух исследуемых препаратов. Доказано симптоммодифицирующее действие трансдермального глюкозаминового комплекса «Хондроксид® Максимум». Хорошая переносимость и безопасность крема позволяют рекомендовать его для комплексной терапии остеоартроза.

Введение

Остеоартроз (ОА) становится все более значимым для общества заболеванием в связи с наносимым им экономическим ущербом, включающим как прямые затраты на медицинское обслуживание, так и потери, связанные с утратой трудоспособности9. Неуклонный рост заболеваемости связан с увеличением доли пожилого населения и лиц с факторами риска развития дегенеративно-воспалительных болезней суставов. Известно, что в возрасте старше 55 лет практически у каждого обследуемого выявляются рентгенологические признаки ОА. Ежегодно увеличивается количество клинически манифестного ОА крупных нагрузочных (коленных и тазобедренных) суставов10. В настоящее время ОА – самая распространенная суставная патология у человека. Поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, периартикулярных мышц приводит к значительным функциональным нарушениям и резкому снижению качества жизни6,7.

Поскольку клиническая симптоматика ОА во многом обусловлена прогрессирующими структурными изменениями гиалинового хряща, в фокусе внимания клиницистов в последние десятилетия оказались препараты, способные влиять на хрящ и суставной матрикс2,5. Наиболее внушительную доказательную базу имеет глюкозамин сульфат, специфически влияющий на хондроциты, одновременно стимулирующий синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты и подавляющий активность повреждающих катаболических ферментов и оксида азота. При этом наряду с наличием симптоммодифицирующего действия13 для глюкозамина сульфата в отношении коленных суставов был доказан и структурномодифицирующий эффект12,11.

Несмотря на широкий выбор лекарственных средств симптоматического и патогенетического действия, лечение ОА и в современных условиях остается сложной задачей. Одним из основных требований к препаратам для лечения ОА является их безопасность при длительном применении7,8. Известно, что прием НПВС эффективно устраняет симптомы ОА, но при этом может сопровождаться развитием нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы4,3. Поэтому наиболее оптимальным вариантом лечения представляется комбинирование улучшающей внутрисуставной гомеостаз системной и локальной терапии, при которой возможна дополнительная «адресная» доставка препарата непосредственно к пораженному суставу и за счет этого уменьшение доз и продолжительности лекарственной аналгезии7,2.

Кроме того, для пациентов с ОА важен психологический аспект, соучастие больного в процессе лечения. Средства для локальной терапии дают такую возможность, что позитивно влияет на результат и создает настрой на выздоровление.

Новым представителем средств для локальной аппликационной терапии является «Хондроксид® Максимум» - 8 % крем для наружного применения, имеющий в своем составе действующее вещество – глюкозамина сульфат калия хлорид и вспомогательные компоненты: диметилсульфоксид, макрогол (полиэтиленгликоль), цетиловый спирт, масло мяты перечной, аскорбиновую кислоту, натуральные триглицериды. Для оценки эффективности и безопасности препарата «Хондроксид® Максимум» было проведено открытое сравнительное контролируемое исследование у пациентов с ОА коленных суставов на базе кафедры внутренних болезней Медицинского института ГБОУ ВПО «Тульский государственный университет» (зав. каф. – проф. А.А. Хадарцев).

Материалы и методы

Согласно предложенному дизайну в исследование были включены комплаентные пациенты обоего пола в возрасте 45-70 лет, с ОА коленных суставов, соответствующим критериям ACR (1987) с болью при ходьбе не менее 40 мм по ВАШ, принимавшие НПВС в течение 30 дней за предшествующие 3 месяца и не имевшие критериев исключения. Критериями исключения стали: боль при ходьбе <40 мм по ВАШ; рентгенологическое поражение коленного сустава IV стадии (по Келлгрену-Лоуренсу); явления синовита на фоне артроза; хирургическое лечение артроза в анамнезе; необходимость внутрисуставных инъекций к моменту включения в исследование; хондрокальциноз; вторичный артроз; лечение глюкокортикостероидами в течение последнего месяца; тяжелые заболевания печени, почек, крови, сердечно-сосудистой системы; фенилкетонурия; язва желудка или 12-перстной кишки в течение последних 12 месяцев; непереносимость НПВП (в т.ч. “аспириновая” бронхиальная астма); сахарный диабет I типа; одновременное участие в клиническом испытании других лекарственных средств; наличие иных ревматических заболеваний (в т.ч. ревматоидный артрит, системная красная волчанка, реактивный артирит); беременность, период лактации.

Всего в исследовании участвовало 40 человек (31 женщина и 9 мужчин), распределенных на две группы. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности заболевания, рентгенологическим стадиям ОА коленных суставов согласно критериям Келлгрена-Лоуренса. (табл.1).

Таблица 1

Признак

Группа 1

Группа 2

Пол, n-ж/м

15/5

16/4

Средний возраст, лет

61,2+-5,2

60,8+-5,6

Продолжительность заболевания, лет

10,4+-2,8

9,9+-3,6

Рентгенологическая стадия по Келлгрену-Лоуренсу n- II/III

14/6

15/5

Группа 1 получала «Хондроксид® Максимум» по 3 см на область пораженного сустава до 3-х раз в день. Группа 2 - раствор «Алфлутоп» по 1 мл в/м ежедневно в течение 20 дней. При усилении болей разрешалось применение ибупрофена 800-1200 мг/день. Не допускалась сопутствующая терапия ГКС, системными и местными (за исключением исследуемого препарата) хондропротекторами.

Продолжительность исследования составила 4 недели. Состояние пациента оценивалось в ходе 4-х последовательных визитов: 1-ый до лечения, затем на 7-й, 14-й и 28-й день наблюдения. Во время каждого визита проводился сбор анамнеза с выяснением данных о сопутствующей терапии и потребности в ее изменении, физикальное обследование, заполнялся опросник WOMAC, оценивалась выраженность болевого синдрома по ВАШ (по «целевому», то есть максимально болезненному суставу), скорость ходьбы на 15 м, измерялась окружность сустава, проводилась оценка эффективности и безопасности терапии врачом и пациентом.

Для оценки терапевтического эффекта использовались следующие критерии: хороший эффект – уменьшение значения WOMAC (по шкале боль) на 20% и более, удовлетворительный – уменьшение менее 20%, неудовлетворительный – сохранение болевого синдрома на исходном уровне.

Переносимость препарата считалась хорошей при отсутствии нежелательных явлений или незначительной их выраженности, не требующей изменения дозы препарата или его отмены; удовлетворительной – при наличии побочных эффектов легкой или умеренной выраженности, требующих уменьшения дозы препарата; неудовлетворительной – при значительной выраженности побочных эффектов, требующих отмены препарата.

В ходе исследования также предстояло провести сравнительную оценку скорости наступления эффекта при применении крема для местного применения «Хондроксид® Максимум» и раствора для внутримышечного введения «Алфлутоп».

Результаты исследования

В исследовании все пациенты, применявшие крем «Хондроксид® Максимум» и раствор для в/м введения «Алфлутоп» продемонстрировали хорошую переносимость лечения, ни в одном случае не было нежелательных реакций, потребовавших отмены препаратов или уменьшения их дозы. Приверженными лечению до конца исследования оставались все пациенты.

Динамика боли по ВАШ при применении двух исследуемых препаратов имела свои особенности (рис.1).

Рис.1. Динамика боли по ВАШ (мм) на 4-х последовательных визитах

В группе пациентов, применявших крем «Хондроксид® Максимум» обезболивающий эффект был более выраженным в первую неделю лечения, что можно объяснить воздействием комплекса компонентов, в том числе масла мяты перечной и диметилсульфоксида на целевой сустав. К 14 дню лечения уменьшение болевого синдрома в группах 1 и 2 становилось сопоставимым, а эффект последействия к 28 дню (через 7 дней после прекращения лечения) был несколько более выражен в группе, получавшей «Алфлутоп». Сохранение эффекта последействия у крема «Хондроксид® Максимум» предположительно можно объяснить эффектом глюкозамина, а не местнораздражающих компонентов крема.

Отчетливое уменьшение окружности сустава, обусловленное регрессом периартикулярного отека мягких тканей в группе, применявшей «Хондроксид® Максимум» было зафиксировано у 15 пациентов (75%), а во второй группе, получавшей «Алфлутоп» - у 8 человек (40%). Это обусловлено воздействием мази непосредственно на очаг патологического процесса, где создается максимальная терапевтическая концентрация действующих веществ, в то время как вводимый внутримышечно препарат оказывает равномерное системное воздействие.

К 14 дню лечения в 1-й группе из числа пациентов, принимавших ибупрофен, снизили дозу препарата в 2 раза - 64%, во 2-й группе смогли снизить дозу НПВС в 2 раза - 69 %. Этот факт представляется важным, поскольку риск ульцерогенного действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и риск кардиоваскулярных побочных эффектов при системном применении НПВС дозозависим4.

Основным критерием эффективности терапии в двух группах был анализ индекса WOMAC1. Исследовалась динамика суммарного WOMAC и отдельно боли, скованности и функциональной недостаточности. Была отмечена положительная динамика в обеих группах с преимущественным воздействием на болевой синдром. Эффект от применения препаратов в первой и второй группах расценивается как хороший, поскольку динамика значений WOMAC по шкале боли для крема «Хондроксид® Максимум» и раствора «Алфлутоп» составила более 20% (рис.2). В абсолютных цифрах в первой группе 214,3 в начале лечения и 150,2 (р< 0,05) после его завершения, а во второй группе 211,7 против 139,7 (р< 0,05), разница между двумя исследуемыми группами была статистически недостоверна и полученные данные можно считать сопоставимыми. При этом уменьшался болевой синдром как при нагрузке, так и в покое, и в ночные часы, что свидетельствует о подавлении боли не только механического, но и воспалительного характера.

Аналогично уменьшению боли отмечалось уменьшение скованности, достигавшее максимальных значений к окончанию курса лечения (рис.2). Для крема «Хондроксид® Максимум» к 4-й неделе наблюдения регресс составил более 30%, а для раствора «Алфлутоп» более 35%.

Важнейшим ожидаемым эффектом для пациента наряду с обезболиванием всегда является расширение двигательной активности, поскольку это во многом определяет дальнейшую трудовую и социальную адаптацию.

Уменьшение функциональной недостаточности отражалось динамикой показателей соответствующей шкалы WOMAC (рис.4) и тестом хронометрии ходьбы на 15 метров. Время прохождения дистанции к концу лечения сократилось в обеих группах более, чем на 55% (разница между исходными и конечными показателями составила от 6 до 8 с).

Рис. 2. Динамика боли по шкале WOMAC

Рис. 3. Динамика скованности по шкале WOMAC

Рис. 4. Динамика функциональной недостаточности по шкале WOMAC

Рис. 5. Динамика суммарного WOMAC

Суммарная шкала WOMAC продемонстрировала на основании достоверной динамики всех параметров более 25% (р<0,05) эффективность применяемой терапии в 1-й и 2-й группах исследования (рис. 5). При этом в рамках проведенного исследования разница между двумя группами по данному показателю была статистически недостоверна и полученные результаты сопоставимы.

Объективные данные по эффективности проведенного лечения подтверждались субъективной оценкой пациентов в ходе каждого визита (табл. 2). В обеих группах не оказалось пациентов, отметивших ухудшение на фоне проводимого лечения. Отсутствие эффекта в первую неделю лечения отметили 3 (15 %) пациента из группы 1 и 6 (30 %) – из группы 2, в то время как значительное улучшение и улучшение ощутили 17 (85 %) пациентов из группы 1 и 14 (70 %) пациентов из группы 2, что подтверждает более быстрое развитие эффекта при аппликациях крема «Хондроксид® Максимум». К 14 дню лечения и в дальнейшем субъективная оценка эффективности терапии в двух группах была сопоставима: к концу лечения 90 % и 95 % больных соответственно в 1-й и 2-й группах исследования отметили улучшение и значительное улучшение.

Таблица 2

Эффективность

по мнению пациента

Хондроксид® Максимум, n-20

Алфлутоп,

n-20

Значительное улучшение,

Визит 2/Визит 3/Визит 4

6/6/7

4/7/8

Улучшение

Визит 2/Визит 3/Визит 4

11/12/11

10/11/11

Отсутствие эффекта

Визит 2/Визит 3/Визит 4

3/2/2

6/2/1

Ухудшение

Визит 2/Визит 3/Визит 4

0/0/0

0/0/0

Таким образом, на основании полученных результатов можно констатировать, что трансдермальный глюкозаминовый комплекс «Хондроксид® Максимум» уменьшает боль, скованность и способствует расширению функциональных возможностей у больных с ОА коленного сустава.

Особо хочется отметить, что клиническое улучшение у пациентов, использовавших крем «Хондроксид® Максимум» было сопоставимо с эффективностью широко применяемого многие годы биотехнологического препарата «Алфлутоп», обладающего разносторонней биологической и терапевтической активностью и высоким профилем безопасности.

Заключение

Применение трансдермального глюкозаминового комплекса «Хондроксид® Максимум» в виде аппликаций эффективно уменьшает выраженность клинических проявлений при ОА коленных суставов. Отмечается более быстрое наступление терапевтического эффекта и регресс периартикулярного отека мягких тканей при локальном применении трансдермального глюкозаминового комплекса по сравнению с использованием системного хондропротективного препарата «Алфлутоп». Это связано с многокомпонентностью состава крема и повышением коэффициента воздействия в отношении целевого клинически значимого сустава при аппликационном нанесении «Хондроксид® Максимум», тогда как при внутримышечном введении действующего вещества препарата «Алфлутоп» происходит равномерное распределение его по всем группам суставов.

Нельзя не отметить, что клиническое улучшение у пациентов, применявших крем «Хондроксид® Максимум» обусловлено особыми пенетрационными свойствами, обеспечивающими высокую абсобцию его терапевтических составляющих. Важная роль в проведении действующего вещества через дерму и подлежащие ткани принадлежит присутствующему в креме диметилсульфоксиду. Но это не единственный механизм улучшения транскутанного транспорта действующего начала препарата Хондроксид® Максимум. Получены доказательства мицеллообразования в этом креме: особое строение и небольшой размер (в среднем 25 нм) позволяют мицеллам с глюкозамином быстро и в большом количестве проникать сквозь трансдермальный барьер14.

Хорошая переносимость трансдермального глюкозаминового комплекса «Хондроксид® Максимум», выражающаяся в отсутствии местных токсических и аллергических реакций при его использовании, позволяет проводить продолжительное лечение у больных с ОА коленных суставов.

Результаты настоящего исследования демонстрируют симптоммодифицирующее действие трансдермального глюкозаминового комплекса «Хондроксид® Максимум» при ОА коленных суставов, что открывает широкие перспективы применения препарата в клинической практике.


ЛИТЕРАТУРА:

1. Алексеева Л.И., Шарапова Е.П., Цветкова Е.С. Методы оценки боли и функции суставов при остеоартрозе // Международные индексы оценки активности, функционального статуса и качества жизни больных ревма-тическими заболеваниями. – М.: Издательская группа «Ассоциация рев-матологов России», 2007. – С. 41-50.

2. Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно-практическая ревматология. – 2009. – № 2. – С. 31-37.

3. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Развитие и рецидивирование язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих нестероидные про-тивовоспалительные препараты: влияние стандартных факторов рис-ка//Терапевтический архив. – 2008. – 5 – С. 62-66

4. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при рев-матических заболеваниях: стандарт лечения //Рус.мед. журнал. – 2001. – Т.9. – № 7-8. – С. 265-270

5. Насонов Е.Л. Современные направления фармакотерапии остеоартроза // Consilium medicum, 2001. – Т.3. – №9. – C. 408-415.

6. Насонова В.А. Проблема остеоартроза в начале XXI века // Сonsilium medicum. – 2000. – № 6. – С. 244-248.

7. Насонова В.А. Диагностика и лечение больных пожилого возраста, стра-дающих манифестным остеоартрозом//РМЖ. – 2001. – № 3-4. – С. 157-160.

8. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов: Клинические рекомендации /под ред. О.М. Лес-няк. – М., 2006.

9. Фоломеева О. М., Лобарева Л.С., Ушакова М.А. Инвалидность, обуслов-ленная ревматическими заболеваниями, среди жителей Российской Феде-рации//Научно-практическая ревматология. – 2001. – 1. – С. 15-21

10. Чичасова Н.В., Мендель О.И., Насонов Е.Л. Остеоаотроз как общетера-певтическая проблема // Русс. мед. журн. – 2010. – Т.18. – №11. – С.729-734.

11. Bruyere O., Pavelka K., еt al. Total joint replacement after glucosamine sul-phate treatment in knee osteoarthritis: results of a mean 8-year observation of patients from two previous 3-year, randomized, placebo-controlled trials// Os-teoarthritis Cartilage. – 2008. - Vol. 16.- P. 254-260

12. Reginster J.Y., Deroisy R., et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled clinical tri-al//Lancet. – 2001.- Vol. 357.- P. 251-256

13. Towheed T.E., Maxwell L., et al/ Glucosamine therapy for treating osteoarthri-tis. Cochrane Database Syst.Rev//2005

14. А.П.Барсук. Способы трансдермального переноса глюкозамина сульфа-та//Неврология, ревматология. Приложение Consilium Medicum - 2013.- №2 – С. 70-74

Беляева Елена Александровна
Профессор кафедры внутренних болезней (зав. кафедрой проф. А.А. Хадарцев) Меди-цинского института ГБОУ ВПО «Тульский государственный университет» (ректор проф. М.В. Грязев)

Назад ко всем статьям