Специалисты

Статья опубликована в журнале Consilium medicum Неврология №2 2014 год, стр.120-124.

Сравнительная эффективность препарата «Хондроксид® Максимум», крем для наружного применения, и инъекционной формы глюкозамина сульфата («Дона») у пациентов с гонартрозом.

Лапшина С. А.1, 2, Афанасьева М.А.2, Сухорукова Е.В.2 , Нигматуллина З.Н.3, Мингалеева Г.Ф.3

1 Казанский государственный медицинский университет

2 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»

3 ГАУЗ "Городская клиническая больница №7" г.Казани

Остеоартроз – хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменениями суставных поверхностей, субхондральной кости, разрастанием краевых остеофитов и развитием деформаций1.

Остеоартроз (ОА) – самое распространенное среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. По данным ВОЗ ОА страдают около 4% населения земного шара, а в 10% случаев он является причиной инвалидности. Заболевание приводит к ухудшению качества жизни пациентов и к значительным финансовым затратам как со стороны пациента, так и общества в целом. Экономический ущерб, связанный с заболеваемостью ОА, в ряде стран составляет от 1 до 2,5% валового национального продукта, включая как прямые затраты на медицинское обслуживание, так и потери вследствие утраты трудоспособности2,3

Это заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца, и самым частым показанием для эндопротезирования суставов. По данным многоцентровых эпидемиологических исследований, распространенность ОА среди населения бывшего СССР составляла 6,4% и коррелирует с возрастом. По данным ревматологов Европы и США, на долю этого заболевания приходится до 70% всех ревматических болезней.

ОА коленного сустава – гонартроз – составляет 33,3% от всех случаев ОА (второе место по частоте после ОА тазобедренного сустава)1. Около 10% населения старше 55 лет имеют признаки ОА коленных суставов, при этом у 25% страдающих гонартрозом развивается выраженная инвалидизация4. В отчете ВОЗ о социальных последствиях ОА коленных суставов указывается, что он занимает 4-е место среди причин нетрудоспособности у женщин и 8-е – у мужчин5. Ежегодная частота артропластических операций среди пациентов старше 65 лет, страдающих гонартрозом, составляет 0,5-0,7 на 1000 населения6.

Терапия ОА проводится в двух направлениях – применение аналгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), быстро снимающих боль и воспаление в суставах, и назначение лекарств направленных на замедление разрушения хряща и прогрессирования заболевания (глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат). Симптоматическое действие НПВП, позволяет снизить интенсивность болевого синдрома, однако, обладая негативным влиянием на желудочно-кишечный тракт, они не предотвращают деструктивные изменения хрящевой ткани и субхондральной кости. Рекомендуемый в руководствах парацетамол в низких дозах слабо влияет на купирование болевого синдрома, а повышение доз резко увеличивает риски серьезных осложнений терапии. В России накоплен достаточно большой опыт использования препаратов на основе глюкозамина сульфата. Глюкозамина сульфат обладает хондропротекторными свойствами, снижает дефицит гликозаминогликанов в организме, является специфическим субстратом и стимулятором синтеза гиалуроновой кислоты и протеогликанов. Глюкозамина сульфат способствует восстановлению хрящевых поверхностей периферических суставов и суставов позвоночника. Обладает противовоспалительными и аналгезирующими свойствами. Уменьшает боль и потребность в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, угнетает образование супероксидных радикалов и ферментов, повреждающих хрящевую ткань (коллагеназы и фосфолипазы). Оригинальным решением возможности применения препаратов ГС явилось создание лекарственных форм для наружного применения. При использовании препаратов с хондропротективными свойствами эффект обычно наступает через 4-8 недель от начала лечения. Этот эффект выражается не только в замедлении деструкции хряща, но и в уменьшении болевого синдрома. Также следует подчеркнуть, что при их приеме не зарегистрировано тяжелых побочных реакций.

Целью данного исследования является оценка эффективности и безопасности препарата «Хондроксид® Максимум», крем для наружного применения, при лечении остеоартроза коленного сустава. Эффективность терапии препаратом «Хондроксид® максимум» cравнивалась с данными, полученными в ходе терапии препаратом Дона, раствор для в/м введения, у группы пациентов с аналогичным диагнозом по стандартной схеме лечения.

Проведено комплексное обследование 40 пациентов с ОА коленных суставов и выраженным болевым синдромом в возрасте от 48 до 75 лет (средний возраст – 56,7±8,2 лет), из них 38 (95%) женщин и 2 (5%) мужчин. У всех больных имел место верифицированный диагноз ОА коленного сустава, гонартроз (критерии Altman R.D., 1995). Длительность заболевания варьировала от 2 до 15 лет (средний «стаж» составил 6,7±2,9 лет). Рентгенологическая стадия гонартроза по Kellegren-Lawrence определена как II – у 30 (75%) пациентов, III – у 10 (25%) человек.

Выявлена сопутствующая патология: артериальная гипертензия - у 24 (60%), ишемическая болезнь сердца - у 12 (30%), хронический гастродуоденит - 28 (70%), варикозная болезнь вен нижних конечностей – у 22 (55%).

На момент осмотра нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) принимали все 40 (100%) пациентов.

Пациенты были поделены на 2 группы по 20 человек, сопоставимые по основным параметрам. Первая группа получала местно «Хондроксид® Максимум» по 3 см крема на область пораженного сустав до 3-х раз в день в течение месяца. «Целевым» считался сустав с максимальной болезненностью на момент начала исследования. Вторая группа получала препарат «Дона», внутримышечно, однократно в день 3 раза в неделю в течение месяца. Эффективность терапии определяли согласно динамике показателей суставного синдрома в «целевом» коленном суставе. Оценивались следующие показатели: интенсивность боли в суставе в покое и при движении по ВАШ, индекс WOMAC (динамика суммарного индекса и отдельных показателей - боль, скованность и функциональная недостаточность сустава), потребность в НПВП (ибупрофен). А также согласно предложенному дизайну исследования оценивалась эффективность терапии по мнению пациента и врача (хорошая; удовлетворительная; без эффекта; ухудшение). Оценка данных клинических параметров производилась при первичном осмотре и еженедельно в течение 1 месяца. Кроме того, в этот период осуществлялся мониторинг нежелательных явлений. Переносимость препарата считалась хорошей при отсутствии нежелательных явлений или незначительной их выраженности, не требующей изменения дозы препарата или его отмены; удовлетворительной – при наличии побочных эффектов легкой или умеренной выраженности, требующих уменьшения дозы препарата; неудовлетворительной – при значительной выраженности побочных эффектов, требующих отмены препарата.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA). В описательных статистиках данные представлены в виде M±SD, где M – среднее значение признака, SD – среднеквадратическое (стандартное) отклонение. Для сравнения двух групп по количественному признаку использовался t-критерий Стьюдента.Таблица 1

Клиническая характеристика больных ОА

Критерии

группа

«Хондроксид® Максимум» n=20

группа «Дона»

n=20

p

Пол

Мужчины

Женщины

1 (5%)

19 (95%)

1 (5%)

19 (95%)

>0,05

Средний возраст, годы

56,96±9,56

56,34±6,43

>0,05

Средняя длительность заболевания, годы

6,55±2,88

6,9±2,89

>0,05

Рентгенологическая стадия гоноартроза (по I.Kellegren и I.Lawrence)

2-я

3-я

16 (80%)

4 (20%)

15(75%)

5 (25%)

>0,05

>0,05

Результаты

На момент включения все пациенты имели выраженный болевой синдром и ограничение объема движений в коленных суставах (таблица 2).

Первый эффект в виде уменьшения боли у пациентов получающих как «Хондроксид® Максимум», крем для наружного применения, так и «Дону» (в/м) зарегистрирован на 7-10 день от начала терапии.

Через 1 месяц терапия в двух группах была эффективна у всех пациентов. При сравнении индекса WOMAC в обеих исследуемых группах наиболее динамичным оказался показатель, характеризующий уменьшение выраженности болевого синдрома. На фоне лечения наблюдалось достоверное (p<0,05) уменьшение боли при ходьбе по ровной местности, подъеме по лестнице, болезненности суставов при пальпации (таблица 2, график 1, 2). Статически значимой разницы в динамике показателей между группами не получено. Однако имелась тенденция к более значимому (p=0,06) снижению болезненности при пальпации на фоне терапии препаратом «Хондроксид® Максимум», что объясняется его локальным нанесением на болезненные участки, для получения статистической достоверности требуется большая группа наблюдения (таблица 2).

В обеих группах наблюдалось достоверно значимое (p<0,05) улучшение двигательной активности, что выражалось в уменьшении времени прохождения расстояния в 15 метров с 29,6±12,18 до 18±6,1 секунд и с 30,7±12,21 до 18,25±5,225 секунд в I-ой и во II-ой группе соответственно (таблица 2).

Аналогично уменьшению боли отмечалось и уменьшение суммарного показателя скованности WOMAC, достигшее максимальных значений к 4-ому визиту в обеих группах (график 3). В группе «Хондроксид® Максимум» регресс данного показателя к 4-ой неделе исследования составил более 64% (таблица 3).

В целом уменьшение суммарного индекса WOMAC, наблюдающееся в группе «Хондроксид® Максимум» к концу исследования, статистически не отличалось от группы сравнения и составило более 57% (в группе «Дона» - более 56 %) (таблица 3).

На фоне лечения в каждой группе наблюдалось четкое снижение средней потребности в НПВП более чем в 15 раз (таблица 2). Так на фоне терапии «Хондроксид® Максимум» отказались от приема ибупрофена 15 (75%) человек, а 5 (25%) снизили дозу в 7-10 раз. В группе, получавшей «Дону» в инъекциях, через 1 месяц не нуждались в приеме ибупрофена 16 (80%) пациентов, 4 человека снизили дозу в 3-5 раз от исходной.

Таблица 2

Динамика количественных показателей суставного синдрома на фоне терапии препаратами «Хондроксид® Максимум», местно и «Дона», в/м

Показатели

группа «Хондроксид® Максимум» n=20

группа «Дона»

n=20

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Боль при пальпации (ВАШ, мм)

52,54±9,87

23,69±10,2*#

51,26±9,19

31,94±13,91*

Боль при ходьбе (ВАШ, мм)

52,25± 12,7

29,75±16,23*

55±9,8

27,25±12,18*

Боль при подъеме по лестнице (ВАШ, мм)

60,3±12,31

29,6±15,38*

64,45±8,505

33,45±13,48*

WOMAC, суммарный индекс (баллы)

829±191

404,3±274,15*

893,5±220,7

433,1±282,16*

Время прохождения 15 метров (сек)

29,6±12,18

18±6,1*

30,7±12,21

18,25±5,225*

Недельная потребность в приеме НПВП ( ибупрофен в мг)

3480±1200

180±255*

4250±1325

240±384*

*-р<0,05 – достоверность различий показателей в каждой группе до и после лечения

#-р=0,06 – достоверность различий показателей в группе после лечения препаратами «Хондроксид® Максимум», местно и «Дона», в/м

Оценка показателей эффективности терапии проводилась на визитах 1, 2, 3 и 4. Динамика значений представлена на графиках (1-4).

График 1

График 2

График 3

График 4

График 5

В целом к 4-ой неделе наблюдения улучшение по большинству показателей индекса WOMAC составило более 50% (54-70%) от исходных, что соответствует хорошему эффекту терапии в двух группах (таблица 3).

Таблица 3

Динамика количественных показателей суставного синдрома на фоне терапии препаратами «Хондроксид® Максимум», крем для наружного применения,

и «Дона», в/м

Показатели

Динамика изменений показателей за 1 месяц терапии, %

группа

«Хондроксид® Максимум» n=20

группа «Дона»

n=20

Интенсивность боли (ВАШ, мм)

54,4±21,8%

56,5±17,7%

Оценка утренней скованности

64,3±24,5%

70,6±21,9%

Оценка функциональной недостаточности (в мм) по ВАШ

56,3±22,7%

56,2±20,5%

WOMAC, суммарный индекс (баллы)

57,1±22,8%

56,7±19,4%

Эффективность терапии кремом «Хондроксид® Максимум» была оценена пациентами как хорошая – 8 (40%), удовлетворительная – 12 (60%), что сопоставимо с оценкой пациентами эффективности внутримышечного введения препарата «Дона»: 9 (45%) и 11 (55%) человек отметили хорошее и удовлетворительное действие соответственно (таблица 4). При оценке эффективности терапии врачом результаты были следующими: хорошая эффективность наблюдалась у 10 (50%) пациентов, получавших «Хондроксид® Максимум» и 9 (45%) – «Дону», удовлетворительная – у 10 (50%) и 11(55%) соответственно (таблица 5).

Таблица 4

Эффективность терапии препаратами «Хондроксид® Максимум», крем для наружного применения, и «Дона», в/м, по мнению пациента

Оценка пациентом

группа

«Хондроксид® Максимум» n=20

группа «Дона»

n=20

Хороший

Уд

нет

Хороший

Уд

нет

Визит 2

1(5%)

14 (70%)

5(25%)

0

15 (75%)

5 (25%)

Визит 3

6 (40%)

13 (65%)

1(5%)

7 (35%)

13 (65%)

0

Визит 4

8 (40%)

12 (60%)

0

9 (45%)

11 (55%)

0

Таблица 5

Эффективность терапии препаратами «Хондроксид® Максимум», крем для наружного применения, и «Дона», в/м, по мнению врача

Оценка врачом

группа

«Хондроксид® Максимум» n=20

группа «Дона»

n=20

Хороший

Уд

нет

Хороший

Уд

нет

Визит 2

1 (5%)

17(85%)

2 (10%)

0

17(85%)

3(15%)

Визит 3

8 (40%)

11(55%)

1(5%)

7 (35%)

13(65%)

0

Визит 4

10 (50%)

10 (50%)

0

9 (45%)

11(55%)

0

Переносимость лечения в двух группах была хорошей. Серьезных нежелательных явлений, ухудшения течения сопутствующих заболеваний на фоне терапии не зарегистрировано. В группе «Хондроксид® Максимум» 3 (15%) пациента отметили удовлетворительную переносимость, остальные хорошую (85%). В группе, получавшей «Дону» у 1-ого (5%) пациента было небольшое покраснение в месте инъекции, 3 (15%) отметили удовлетворительную переносимость, остальные (80%) – хорошую.

Выводы.

По результатам наблюдения можно сделать вывод, что «Хондроксид® Максимум», крем для наружного применения, является эффективным препаратом для симптоматического лечения ОА коленного сустава. Действие препарата проявляется в среднем на 7-10-ый день терапии, а улучшение по большинству показателей индекса WOMAC, таких, как интенсивность боли, утренняя скованность, функциональная недостаточность сустава, через 4 недели от начала терапии составляет более 50%.

Проведённое клиническое исследование показало, что препарат «Хондроксид® Максимум», крем для наружного применения, в сравнении с инъекциями «Доны», статистически не отличается по таким показателям, как интенсивность боли в суставе в покое и при движении (по ВАШ), индекс WOMAC (динамика суммарного индекса и отдельных показателей - боль, скованность и функциональная недостаточность сустава), что может служить выводом о сопоставимости клинических эффектов этих препаратов.

Выраженный анальгетический и противовоспалительный эффект препарата способствует уменьшению клинических проявлений гонартроза и снижению потребности в НПВП, вплоть до полной их отмены.

Препарат «Хондроксид® Максимум», крем для наружного применения, безопасен при длительном приеме, в том числе у пациентов с серьезной сопутствующей патологией.

Отсутствие нежелательных явлений, хороший анальгетический и противовоспалительный эффекты позволяют рекомендовать «Хондроксид® Максимум», крем для наружного применения, к медицинскому применению в терапии ОА коленного сустава.


Литература

1. Балабанова Р. М., Шекшина Е. В. Журнал «Приложение к журналу «Здоровье» «Для тех, кто лечит», 2005; 3: 32, 37.

2. Насонова В. А., Фоломеева О. М., Амирджанова, В. Н. и соавт. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в России: динамика статистических показателей за 5 лет (1994-1998г.). Научно-практич. ревматол., 2000, 2, 4-12.

3. Фоломеева О. М., Лобарева Л. С., Ушакова М.А. Инвалидность, обусловленная ревматическими заболеваниями, среди жителей Российской Федерации. Научно-практич. ревматол., 2001, 1,15-21.

4. Лила А.М. Остеоартроз коленных суставов: лечение с позиций доказательной медицины // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости – 2006. - №1 (35). – С. 38-44.

5. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. – 2-е изд., перераб. и доп. – К.: Морион, 2005. – 592 с.

6. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. Et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report or a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESTISIT) // Ann.Rheum.Dis. – 2003. – Vol. 62. –P. 1145-1155.

7. Fidelix T.S., Soares B., Fernandas Moca Trevisani V. Diacerein for osteoarthritis ( Review). Cochrane Muskuloskeletal Group . Edited ( no change to conclusions), publisched in Issue 1,2009.

8. Алеексеевская Л.И., Архангельская Г.С., Давыдова А. Ф., и др. отдаленные результаты применения Структума,( по материалам многоцентрового исследования )//терапевтический архив.2003.№75.С.82-86

Данные об авторах:

Лапшина Светлана Анатольевна, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ МЗ РФ

Афанасьева Марианна Анатольевна врач ревматолог ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»

Сухорукова Е.В. врач ревматолог ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»

Нигматуллина З.Н. - врач ревматолог ГАУЗ "Городская клиническая больница №7" г.Казани

Мингалеева Г.Ф. - врач ревматолог ГАУЗ "Городская клиническая больница №7" г.Казани

Назад ко всем статьям